منتشر کننده
موافقت FDA و آغاز پلاسما درمانی برای درمان بیماران مبتلا به کووید-19
اخیرا سازمان غذا و دارو آمریكا (FDA) استفاده از پلاسمای بیماران بهبودیافته برای معالجه افرادی كه به بیماری کووید-19 مبتلا هستند، به شرط تأیید پزشكان از طریق تلفن، تصویب كرد. این روش در گذشته برای معالجه بیماری هایی مانند فلج اطفال، سرخک و اوریون، در اپیدمی آنفولانزای 1918 و شیوع قبلی عفونت های تنفسی مشابه کووید-19 مورد استفاده قرار گرفته است. تصمیم FDA یک روز پس از آن صورت گرفت كه اندرو كومو، فرماندار ایالتی نیویورك، گفت كه وزارت بهداشت ایالتی شروع به درمان بیماران بحرانی کووید-19 با پلاسما به‌گرا خواهد کرد. مقامات نیویورک گفتند که از بیمارانی را که بهبود یافته اند، احتمالاً در حومه شهر نیویورک که شیوع آن در آن آغاز شده است، استفاده خواهد کرد. کوومو گفت که این یک آزمایش برای معالجه با افراد در شرایط بحرانی است. وی گفت وزارت بهداشت ایالات متحده روی آن کار کرده است و ما فکر می کنیم امیدوارکننده است و این هفته آغاز خواهد شد.
FDA گفت: پلاسما افرادی كه از کووید-19 بهبود یافته اند ممكن است حاوی آنتی بادی در برابر ویروس باشد و می تواند در برابر عفونت مؤثر باشد. پلاسما به‌گرا در شیوع سایر عفونت های تنفسی مانند آنفلوانزای H1N1 ،SARS و MERS مورد مطالعه قرار گرفته است. FDA هشدار داد: "اگرچه امیدوار کننده نیست که پلاسما به‌گرا در هر بیماری مؤثر باشد". بنابراین آزمایشات بالینی لازم است تا ببینند که در کووید -19 مفید است یا خیر. FDA به پزشكاني كه مي خواهند در مورد استفاده از پلاسما کار کنند گفته است که براي پيگيري كاربرد آن در داروی جديد تحقیقاتی (IND) نیز مطالعه کنند. پلاسما باید از بیماران بهبود یافته ای جمع آوری شود که می‌توانند خون اهدا کنند، 14 روز هیچ علامتی نداشته و در آزمایشات کووید-19 نتایج منفی داشته اند.
با این حال، با توجه به وضعیت اضطراری فعلی بهداشت عمومی، FDA گفت که دسترسی اضطراری به پلاسما به‌گرا را فقط برای بیماران "با عفونت کووید-19 جدی و یا تهدید کننده زندگی" فراهم می‌کند. بیمارانی با ویژگی بالینی: تنگی نفس، نوسانات تنفسی ≥30 نفس در دقیقه، اشباع اکسیژن خون ≤93٪، (PaO2 / FiO2) <300 و ارتشاح ریه> 50٪ در 24 تا 48 ساعت. شرایط تهدید کننده زندگی هم شامل نارسایی تنفسی، شوک سپتیک یا اختلال یا نارسایی عملکرد چند عضو می باشد. در چنین مواردی، پزشکان می‌توانند فرم را به صورت آنلاین ارسال کرده یا با شماره تلفن ثابت FDA (1-866-300-4374) تماس بگیرند تا تأیید کلامی برای معالجه را دریافت کنند، که در طی چهار تا هشت ساعت پاسخ داده می‌شود.
بیشتر بخوانید: محل کار خود را برای مواجهه با کووید - 19 آماده کنید
چگونگی پلاسما درمانی برای درمان بیماران مبتلا به کووید-19
پزشکان در حال حاضر تا حدودی از مجموعه داروهای ضد ویروسی و سایر داروها برای درمان افرادی که به کووید-19 (Covid-19) مبتلا هستند استفاده می‌کنند، زیرا گزینه های دیگری ندارند. هیچ چیزی - نه دارو و نه واکسنی - برای استفاده ویژه علیه کووید-19 در جهان تأیید نشده است، بنابراین هر امکان جدیدی امیدوار کننده است. پلاسما به‌گرا (Convalescent plasma) و هایپر ایمونوگلوبولین ها به گروه های تحت درمان که دانشمندان بر روی آن ها آزمایش می‌کنند، پیوسته اند؛ درست مانند کارآزمایی بالینی داروی رمدسیویر (remdesivir) بیماری ابولا و کلروکین و هیدروکسی کلروکین به عنوان سرکوب کننده های ضد مالاریا / سیستم ایمنی بدن. احتمال اثربخشی همگی این ها به کووید-19 تنها با بررسی‌های بالینی موشکافانه و کنترل‌شده ای که اکنون در جریان است، قابل تایید است.
استفاده از فرآورده های خونی افرادی که قبلاً یک بیماری را شکست داده اند، رویکردی به سابقه یک قرن است. با الهام از استفاده از آن در برابر فلج اطفال، دو پزشک در یک بیمارستان نیروی دریایی ماساچوست این کار را در مورد افرادی که به دلیل آنفلوانزا در سال 1918 دچار سینه پهلو بودند، امتحان کردند و موفقیت کافی در تأیید آزمایش های بیشتر را کسب کردند. کیفیت مطالعات واقعی در مورد اثربخشی در طی چند دهه متفاوت بوده است. اما کارکنان مراقبت های بهداشتی از پلاسما به‌گرا در برابر بیماری های سارس (SARS)، مرس (MERS) و ابولا (Ebola) استفاده کرده اند و چند مطالعه - کوچک و مقدماتی - نشان داده اند که پلاسما به‌گرا امیدبخشی هایی نیز در برابر ویروس کرونا جدید (SARS-CoV-2) عامل کووید-19دارد.
در طی شیوع ویروس عامل ابولا در سال 2014، استفاده از پلاسما به‌گرا به عنوان یک درمان تجربی توصیه شد و پروتكلی برای معالجه مرس با پلاسما به‌گرا در سال 2015 ایجاد شد. همراهی این رویکرد با سایر عفونت های ویروسی مانند SARS-CoV، آنفولانزای مرغی H5N1 و آنفلوانزای H1N1 همچنین حاکی از آن است که تزریق پلاسما به‌گرا مؤثر است. در گزارش های قبلی، بیشتر بیماران پلاسما به‌گرا را از طریق فقط یک انتقال خون دریافت می کردند. در مطالعه ای که شامل بیماران مبتلا به عفونت ویروس آنفولانزای همه گیر A (H1N1) 2009 بود، درمان عفونت شدید با پلاسما به‌گرا (20 نفر) با کاهش میزان ویروس دستگاه تنفسی، پاسخ سایتوکین سرم و کاهش مرگ و میر، همراه بود. در یک مطالعه دیگر که شامل 80 بیمار مبتلا به SARS بود، تجویز پلاسما به‌گرا با میزان بالاتر ترخیص بیمارستانی در روز 22 ام از شروع علائم در مقایسه با بیمارانی که پلاسما به‌گرا را دریافت نکرده بودند، همراه بود. بر این اساس، این یافته ها این فرضیه را مطرح می کنند که استفاده از تزریق پلاسما به‌گرا می تواند در بیماران آلوده به SARS-CoV-2 (ویروس کرونا جدید) مفید باشد.
بعضی از بیمارستان ها در حال حاضر تزریق پلاسما به‌گرا را برای بیماران بحرانی کووید-19 انجام می‌دهند. این اقدام اصطلاحا از نظر علمی "استفاده دلسوزانه" ذکر می‌شود زیرا مطابق با آنچه که FDA (سازمان غذا و دارو) به عنوان مجوز اضطراری بررسی داروی جدید صادر می‌کند؛ است. استفاده دلسوزانه به کارکنان مراقبت های بهداشتی اجازه می‌دهد داروهایی را که در غیر این شرایط مورد تأیید نیستند تجویز کنند، در صورتی که یک بیمار گزینه های دیگری نداشته باشد.
آنتی بادی غیر فعال (پاسیو) شامل تجویز آنتی بادی هایی در برابر یک عامل خاص به فرد مستعد به منظور پیشگیری یا درمان بیماری عفونی ناشی از آن عامل است. در مقابل، واکسیناسیون فعال برای القاء پاسخ ایمنی و شکل گیری به زمان نیاز دارد که بسته به گیرنده واکسن متفاوت است. بنابراین، تجویز آنتی بادی غیر فعال تنها وسیله تأمین ایمنی فوری برای افراد مستعد است. استخراج و استفاده از آنتی بادی های غیر فعال دقیقا همان فرآیند آماده سازی پلاسما فرد بهبود یافته برای پلاسما درمانی بیماران مبتلا است!
اما اینکه چگونه کار می کند؟ موسر می‌گوید: " حقیقت این است خیلی زود است." ما در سطح ملی باید آزمایشات کنترل شده انجام دهیم و قبل از هر چیز درک کنیم که آیا این یک درمان ایمن است یا خیر؟ دلایل زیادی برای فکر کردن وجود دارد، اما شما هرگز نمی‌دانید. "در حقیقت، یافتن اهداکنندگان، ساخت پلاسما و هایپر ایمونوگلوبولین ها و رساندن آن به بیمارستان های مورد نیاز – که همه با رضایت آگاهانه از اهدا کنندگان و گیرندگان می‌باشد - سخت ترین قسمت این فرآیند است.
خطرات ناشی از تجویز غیرفعال پلاسما به‌گرا در دو دسته شناسایی شده و تئوریکال قرار می گیرند. خطرات شناسایی شده موارد مرتبط با انتقال محصولات خونی است، که شامل عفونت ناخواسته با یک عامل دیگر بیماری عفونی و واکنش به ترکیبات سرمی از جمله واکنش های ایمونولوژیکی مانند بیماری سرم است. با تکنیک های مدرن بانک های خون، که برای پاتوژن های منتقله از خون مورد آزمایش قرار گرفته و با گروه خونی اهدا کنندگان و گیرندگان مطابقت دارد، خطرات انتقال سهوی عوامل عفونی شناسایی شده یا ایجاد واکنش های مربوط به انتقال خون، بسیار کم است. با این حال، پلاسما به‌گرا مورد استفاده در یک روش درمانی که به احتمال زیاد برای افراد مبتلا به بیماری ریوی تجویز می‌شود، در آنها تزریق پلاسما خطری با عنوان آسیب ریوی حاد مرتبط با انتقال خون (TRALI) به همراه دارد. و این باید در ارزیابی خطرات – مزیتها مورد توجه باشد.
خطر تئوریکال شامل پدیده افزایش عفونت وابسته به آنتی بادی (ADE) است. ADE می تواند در چندین بیماری ویروسی رخ دهد و مستلزم افزایش بیماری در حضور آنتی بادی های خاص باشد. در مورد ویروس های کرونا، مکانیسم های مختلفی برای ADE شرح داده شده است، و این نگرانی نظری وجود دارد که نشان می‌دهد آنتی بادی های یک نوع ویروس کرونا می تواند باعث افزایش عفونت به سویه ویروسی دیگری شود. ممکن است به صورت تجربی پیش بینی خطر ADE برای SARS-CoV-2، از MERS پیشنهاد شده باشد. از آنجا که پیشنهاد استفاده از پلاسما به‌گرا در اپیدمی کووید-19 به آماده سازی تیترهای بالایی از آنتی بادی های خنثی سازی در برابر همان ویروس متکی است، بروز ADE در این ایپیدمی ممکن است بعید باشد. شواهد موجود در مورد استفاده از پلاسما به‌گرا در بیماران مبتلا به SARS1 و MERS و شواهد مربوط به استفاده از آن در 245 بیمار مبتلا به کووید-19، حاکی از ایجاد ایمنی ناشی از آن است. با این وجود، در آزمایشات پلاسما به‌گرا، احتیاط برای شناسایی هرگونه شواهد در مورد افزایش عفونت وابسته به آنتی بادی مورد نیاز خواهد بود.
خطر تئوریکال دیگر این است که تجویز آنتی بادی برای افرادی که در معرض SARS-CoV-2 قرار دارند ممکن است از بیماری در حالتی که پاسخ ایمنی را تضعیف می کند، جلوگیری کند و در نتیجه چنین افرادی را در معرض عفونت مجدد بعدی قرار دهد. در این راستا، گزارش شده است كه تجویز آنتی بادی غیر فعال قبل از واكسیناسیون برای ویروس تنفسی، باعث كاهش ایمنی هومورال و نه ایمنی سلولی می‌شود. این نگرانی می‌تواند به عنوان بخشی از یک کارآزمایی بالینی با اندازه گیری پاسخ های ایمنی در افراد در معرض تجویز پلاسما به‌گرا برای جلوگیری از بیماری مورد بررسی قرار گیرد. اگر این خطر واقعی باشد، این افراد بهتر است در زمان ارائه واکسن فعال در برابر کووید-19 واکسینه شوند.
به طور کلی با توجه به داده های گذشته و کنونی در مورد استفاده از پلاسما به‌گرا که نشان می‌دهد در مورد عفونت ویروس کرونا بی خطر است؛ با وجود مرگ و میر بالا در کووید-19، به ویژه در افراد مسن و آسیب پذیر، فواید استفاده از آن در افرادی که در معرض خطر بالا هستند از خطرات آن بیشتر است.
بیشتر بخوانید: آخرین نتایج در مورد میزبان حد واسط ویروس کرونا
نتایج پلاسما درمانی برای بیماران مبتلا به کووید-19 در ایران
طبق گزارشات ارسالی، یکی از پزشکان درگیر این فرآیند اظهار کرد که: در همه گیری کرونا، چینی‌ها هم این کار را انجام دادند و به‌صورت غیر رسمی اعلام کردند که تزریق پلاسمای بهبود یافتگان کرونا به بیماران مبتلا به کرونا توانسته است مرگ و میر و مدت زمان بستری مبتلایان را کاهش دهد. در کشور ما نیز برای انجام این روش پروپوزالی در این زمینه نوشته و از آن دفاع و تحویل سازمان انتقال خون شد و در نهایت کد اخلاقی آن را گرفتیم؛ لجستیک و واحدهای سیار جهت اهدای پلاسما توسط شرکتی از بخش خصوصی تدارک دیده شد و افرادی برای اهدای پلاسما انتخاب شدند. دو گروه از بیماران مبتلا به کرونا انتخاب شدند و گروهی با رضایت خود تحت پلاسما درمانی قرار گرفتند و به گروه دیگر پلاسمای بهبودیافتگان تزریق نشد تا نتایج این روش با یکدیگر مقایسه شود؛ تاکنون 20 مورد تزریق پلاسما انجام گرفته است و تا دیروز که 12 مورد آن گزارش شده است، نتایج رضایت‌بخش بود، برای مثال دو بیمار که در ICU بستری بودند پس از اعمال این روش به بخش منتقل شدند و یک بیمار نیز از بخش ترخیص شد. افرادی که تست کرونایشان مثبت بوده است و علائم بالینی بیماری در این افراد بروز پیدا کرده و دو هفته از بیماری آن ها گذشته بود جهت اهدای پلاسما انتخاب شدند. مصاحبه‌ای با اهداکنندگان جهت اهدای خون صورت گرفت و برای اطمینان از ایمن بودن خون آن ها برای انتقال، آزمایش‌های مربوط به هپاتیت Bو Cو HIV، سفلیس و غیره و همچنین PCR (جهت تشخیص سلامت خون از نظر کرونا) انجام شد و میزان پادتن خون آن ها از لحاظ کافی بودن برای اهدا، چک شد. این کار مورد تایید بسیاری از سازمان‌های بین‌المللی نیز قرار گرفته است و پلاسمادرمانی تداخلی در روند درمان بیماران کرونا ایجاد نمی‌کند و روشی ایمن است.
در قم نیز مرکزی برای اهدای پلاسما تجهیز شد و در تهران نیز پس از بیمارستان بقیه‌الله، در بیمارستان مسیح دانشوری کلید خورد؛ نتایج این مطالعه در آینده نزدیک منتشر خواهد شد. وی از افزایش تعداد بیماران مورد مطالعه به 200 نفر در آینده خبر داد. به تازگی عضو اتاق بازرگانی تهران اعلام کرد که 200 مبتلا به کووید-19 با تزریق پلاسما در ایران بهبود یافتند.
منابع:
